Teleconsultation Request Form
Заявка на получение
телеконсультации
в Университетской клинике г. Фрайбург
IMS - Fax-No.: + 49 761 270 1931 0
______________________________________________________________________________________
Please fill out this form in English or German
Пожалуйста, заполните этот бланк на английском или немецком языке!
Hospital name / company name:
Клиника / фирма:
Contact person:
Контактное лицо:
Telephone of the contact person:
Телефон Адрес контактного лица:
Email of the contact person:
электр. Адрес контактного лица:
What specialist would you like to have a teleconsultation with?
С каким специалистом Вы хотели бы заказать телеконсультацию?
Patient’s Name/Surname:
Ф.И.О. пациента:
♀
♂
Date of Birth:
Дата рождения:
Purpose of teleconsultation:
Цель телеконсультации:
Current diagnosis:
Диагноз пациента:
Brief Patient’s History:
клинические данные:
IMS
and International Business Development
International Medical Services
2
Current medical condition /complaints:
актуальные жалобы:
Current medication:
Принимаемые в данный момент медикаменты:
Please attach to this request form your current laboratory results, medical reports (in English or German) and your radiological examinations if possible.
Пожалуйста, приложите к заявке актуальные лабораторные анализы и выписки переведенные на анг. или нем. язык, а также по возможности радиологические снимки.
3
When would you like to have your teleconsultation?
Когда Вы хотели бы заказать телеконсультацию?
Name/Position of people who would be present during your teleconsultation.
Имена/должности людей, которые будут присутствовать на телеконсультации:
I would like to order the following teleconsultation:
Я хотел бы заказать телеконсультацию:
20 мин. / 20 min. 350,00 €
40 мин. / 40 min. 650,00 €
60 мин. / 60 min. 900,00 €
I would like to pay by / Я хотел бы оплатить консультацию:
credit card / кредитной карточкой
bank transfer / банковским переводом
Date / signature
Дата / подпись
Bank details:
Beneficiary: Universitätsklinikum Freiburg IMS
Bank: Sparkasse Nördl. Breisgau Freiburg
Account No: 2004 406
Bank Identity: 680 501 01
Swift Code / BIC: FRSPDE66
IBAN: DE08 6805 0101 0002 0044 06
Purpose of payment: Teleconsultation
